Adrenalitis tuberculosa.
Resumen
La insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison es poco común y su causa más frecuente es autoinmune (70-90%)1. El origen tuberculoso es aún menos frecuente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte de un incremento de tuberculosis (TBC) mundial atribuyéndose al aumento de la migración internacional, fallos en los sistemas de sanitarios, poca eficacia de la vacuna , la pobreza de ciertos países de África, Asia y América Latina, la baja sensibilidad de los métodos diagnósticos y sobre todo la pandemia VIH/SIDA2. Se estima que 4% de los casos corresponden a Mycobacterium tuberculosis resistentes a más de una droga antituberculosa, lo que dificulta su tratamiento y curación, además de elevar el coste.
La adrenalitis tuberculosa es el resultado de la diseminación hematógena de una tuberculosis activa en cualquier parte del organismo. Aparece en el 6% de las TBC activas y el 93% de los casos de enfermedad de Addison tuberculosa han sufrido previamente TBC extradrenal (pulmón y pleura).
Presentamos el caso de un varón de 84 años exfumador desde hace 7 años, paquipleuritis derecha, hiperuricemia, independiente para actividades de la vida diaria. Ingresa en el hospital con astenia, anorexia, náuseas y dolor abdominal. En la exploración clínica destaca tensión arterial de 100/60 mmHg, temperatura de 37,4ºC, hipoventilación en campo medio y base del pulmón izquierdo e hiperpigmentación cutánea difusa. La analítica presenta: hemoglobina de 10,2g/dl (13-17,4) y leucocitos de 2,4 mil/mm3 (4-11), sodio de 122 mEq/L (132-145) y potasio de 5,42 mEq/L (3,1-5,1). La radiografía y el TC torácico muestran derrame pleural izquierdo y calcificación pleural derecha, el TC abdominal aumento de tamaño irregular de ambas glándulas suprarrenales (Figura 1). El cortisol a las 8h a.m fue de 4,65 pg/dL (5-25) y la ACTH de 743 pg/ml (0-46). Osmolaridad urinaria: 262 mosm/Kgr. La prueba de Mantoux fue positiva. Se practicó toracocentesis evacuadora obteniendo líquido de aspecto amarillo y turbio, con pH: 7,86, leucocitos: 1080 (linfocitos: 96%), glucosa: 105mg/dl, proteínas: 3,8g/dl, LDH: 549 UI/L, ADA: 154,8 U/l (40-60), baciloscopia y cultivo negativos. Se diagnostica de enfermedad de Addison de probable origen tuberculoso por diseminación hematógena de un foco pleural activo y se inicia tratamiento sustitutivo y tuberculostático con rifampicina, isoniacina y pirazinamida; posteriormente se recibe cultivo de biopsia pleural positivo para Mycobacterium tuberculosis resistente a isoniacida por mutación del gen katG- por lo que se reinicia tratamiento con rifampicina, levofloxacino y etambutol que se mantuvo durante 12 meses (suspendiendo el levofloxacino al 2º mes). La hiponatremia fue recuperándose paulatinamente al inicio del tratamiento específico, lográndose cifras normales al cuarto día. La mejoría clínica y analítica fue evidente dándose alta hospitalaria a domicilio con revisiones posteriores a los 3, 6 y 12 meses constatándose su buen estado general y evolución favorable.
