Más allá de los diuréticos de asa: conceptos modernos y estrategias emergentes para la descongestión efectiva en Insuficiencia Cardíaca Aguda

Resumen

La congestión es el hallazgo clínico central en la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) y constituye el principal determinante de síntomas, duración de la hospitalización y pronóstico a corto y mediano plazo. A pesar del uso generalizado de diuréticos de asa intravenosos como tratamiento de primera línea, hasta un tercio de los pacientes son dados de alta con congestión residual, condición fuertemente asociada a rehospitalizaciones y mortalidad.

Objetivo: Revisar la reevaluación crítica de las estrategias tradicionales de descongestión, y las nuevas oportunidades terpéuticas.

Métodos: Esta revisión narrativa analiza de manera integrada los fundamentos fisiológicos, fisiopatológicos y farmacológicos de la terapia diurética en la ICA, enfatizando el concepto de bloqueo tubular secuencial y los mecanismos de resistencia diurética, incluyendo la activación neurohormonal y el remodelado tubular distal. Se analizan los principales ensayos clínicos que han evaluado estrategias de descongestión más intensivas y racionales en los últimos años, destacando el rol de la acetazolamida (ADVOR), los diuréticos tiazídicos (CLOROTIC) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT2), así como sus perfiles comparativos de eficacia y seguridad.

Resultados: Se discuten nuevos paradigmas en la evaluación de la respuesta terapéutica, particularmente el uso de la natriuresis como herramienta precoz para guiar la intensificación del tratamiento depletivo, apoyado por estudios como PUSH-AHF y ENACT-HF. Finalmente, se propone un enfoque práctico y escalonado para la descongestión en pacientes con ICA, incorporando dosis iniciales adecuadas de diuréticos de asa, evaluación temprana de la respuesta y una introducción racional y precoz de terapias combinadas.

Conclusión: Esta revisión plantea un cambio conceptual desde una estrategia centrada exclusivamente en la diuresis hacia un abordaje integral orientado a la eficiencia natriurética, la prevención de congestión residual y la optimización temprana del tratamiento modificador de la enfermedad