Potenciación de efectos extrapiramidales del antipsicótico Aripiprazole al asociarlo con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Resumen
Sr Editor: El neuroléptico atípico Aripiprazole está siendo usado en Psiquiatría y Neurología fundamentalmente como antipsicótico, pero también como complemento de la terapia estabilizadora del ánimo, potenciación en depresión resistente unipolar (1,2) , en el control motor de tics y en otras condiciones. Se llama atípico por su menor propensión a causar efectos motores adversos que los neurolépticos típicos (haloperidol, clorpromazina, etc).
Se caracteriza por una acción dual. Es un agonista parcial de receptores de dopamina presinápticos y antagonista de los tipos D2-D3 y D4 y también favorece la transmisión serotoninérgica. Su efecto adverso motor agudo mas común es acatisia (intranquilidad motora), pero no está exento de provocar una diskinesia tardia, que es una temida complicación de la terapia crónica con neurolépticos. Al adicionarlo a diversos antidepresivos en depresión resistente, el 23 % de los pacientes presenta acatisia , comparado con 4,5 % por la adición de placebo. Sin embargo la discontinuación por efectos adversos fue baja y similar a placebo: aripiprazol 2,2 % , placebo 1,7% (3).
Tiene la gran ventaja de provocar con menos frecuencia un síndrome metabólico, en comparación con otros antipsicóticos (4).
En general, los efectos extrapiramidales son dosis dependientes y es un fármaco bien tolerado en dosis bajas (menores de 15 mg). Habitualmente se comienza la terapia con dosis bajas para minimizar estas complicaciones.
En dos pacientes hemos observado la aparición de un cuadro parkinsoniano, al poco tiempo del uso de dosis bajas de aripiprazole y en relación a su asociación a antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Creemos que esta complicación, originada por la asociación farmacológica, no es suficientemente conocida en nuestro medio, por lo que nos parece de interés reiterarla.
Una paciente de 57 años consultó para segunda opinión por diagnóstico de Parkinson. Tenía el antecedente de una Tricotilomanía desde hace 2 años, había sido tratada con aripiprazole 5 mg, luego de 1 mes se adicionó fluoxetina 20mg. Al cabo de un mes de la terapia apareció un temblor en reposo y lentitud. Se agregó trihexifenidilo y primidona. La enferma empezó a referir quejas de memoria en relación al uso de estos últimos fármacos. Al consultar en estas condiciones se suspendieron tanto el aripiprazole como la fluoxetina, y los otros fármacos indicados para ayuda del temblor. La enferma mejoró completamente al cabo de 15 días. El psiquiatra tratante manejó posteriormente el trastorno de la paciente con monoterapia con otro ISRS y terapia conductual.
Un segundo paciente, hombre de 30 años en tratamiento debido a un trastorno generalizado del desarrollo, recibía aripiprazole 5 mg, que fue bien tolerado. Luego de 30 días se adicionó paroxetina 20 mg por síntomas depresivos. A las 48 horas presentó un marcado parkinsonismo. Fue evaluado al cabo de 4 días, se suspendió la combinación farmacológica y el enfermo se recuperó rápidamente de las manifestaciones motoras anormales.
Creemos importante comunicar estos casos porque, aunque reflejan un hecho bien conocido en la literatura, no lo es en nuestro medio. Los ISRS, especialmente la fluoxetina y la paroxetina, aumentan la concentración plasmática de los neurolépticos al disminuir su metabolismo hepático(5). El aripiprazole es metabolizado a nivel hepático por el citocromo P450, específicamente las enzimas 3A4 y 2D6 (2). Las personas metabolizadoras lentas en estas enzimas pueden ser más susceptibles de presentar estos efectos secundarios, ya que dichas enzimas son además inhibidas por los antidepresivos serotoninérgicos(2).
Esta interacción favorece la aparición de efectos extrapiramidales, aún con el empleo de dosis bajas de los neurolépticos incluso atípicos, como el aripiprazole, considerado atípico justamente por esta propensión a originar menos efectos adversos motores (1,2). Esta interacción se puede observar con todos los ISRS, incluyendo sertralina y citalopram y afecta a todos los neurolépticos típicos y atípicos (2,5). El mecanismo no está aclarado, pero como se mencionó influye una menor catabolización del neuroléptico, y en el caso del aripiprazole, al tener éste una actividad en parte serotoninérgica , se suma a la acción del ISRS, dando un aumento marcado de serotonina que puede por su lado inhibir a neuronas dopaminérgicas favoreciendo la aparición de un cuadro extrapiramidal (6).
En suma, el clínico debe considerar que el uso aún de dosis bajas de este antipsicótico atípico no está libre de provocar reacciones motoras importantes cuando se usa combinado a un ISRS. Recién comienza el estudio de los efectos adversos con estas asociaciones, sin embargo en la mayoría de los pacientes están ausentes, cuando aparecen son manejables y la eficacia resulta significativa (7).
Marcelo Miranda C1. Pedro Retamal C2.
